Interpretación del virus del SIDA
© R. Kightley

Epidemiology of infection by HIV: from science to action. In its 24 years of existence, AIDS has become one of the main public health concerns in countries all over the world. But, particularly for economic reasons, its impact has not been uniform.
In the developed world, HIV/AIDS is no longer one of the main causes of death among the young, yet, in the developing world it continues to have a destructive effect on the active population; indeed, AIDS has reversed the trend of positive development
in many countries.

■ Los primeros momentos. El origen de la epidemia

En el verano del año 1981, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos identificaron cinco casos de neumonía por Pneumocystis carinii (PC) en jóvenes pacientes de Los Ángeles. Durante los meses siguientes fueron declarados en esta institución 26 casos de sarcoma de Kaposi (SK) procedentes de Nueva York y de California. El hecho de que en la mayoría de estos casos se encontraba un importante déficit inmunológico asociado a la respuesta celular constituyó la base argumental para aceptar la existencia de un nuevo síndrome que, a partir de 1982, se denominó síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Por otro lado, el hecho de que la mayoría de ellos fuesen heroinómanos, hemofílicos y homosexuales hizo pensar que podía tratarse –como se demostró posteriormente– de un virus que se trasmitía por vía sanguínea y sexual. Una vez más la aplicación del método epidemiológico mediante el modelo de persona-espacio-tiempo permitió generar una hipótesis causal antes de conocer la naturaleza biológica del agente etiológico y –como describe perfectamente la película En el filo de la duda (1993) de Roger Spottiswoode– comenzar a aplicar, no sin grandes dificultades de aceptación, las primeras medidas preventivas.

En cualquier caso, no fue hasta el año 1983 cuando Barré-Sinousí (Instituto Pasteur, París) identificó y aisló un retrovirus a partir de linfocitos T periféricos de un paciente con una linfoadenopatía generalizada. Desde el año 1985 este virus, considerado como el agente causal del sida, se denomina virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), habitualmente VIH o HIV en siglas inglesas. En cuanto al origen del virus y de la propia epidemia, se han escrito suficientes disparates como por hacer unas cuantas películas más. Desde que fue un producto de la guerra fría –para unos, un invento de los norteamericanos, para los otros, de los rusos– hasta que fue un castigo divino a los muchos y nuevos vicios de las sociedades occidentales modernas, hay teorías para todos los gustos (figura 1). En cualquier caso, la hipótesis científicamente aceptada es que el VIH constituye una variante mutada de determinados retrovirus presentes en monos africanos (SIVagm, virus de la inmunodeficiencia simia en Cercopithecus aethiops), que en su momento, y a través de la manipulación de carne de mono cruda, pasó a una comunidad humana que se mantuvo relativamente aislada hasta que en los años sesenta o setenta los importantes cambios demográficos y conductuales facilitaron la propagación masiva del virus.

■ Cómo se transmite y medidas de prevención

Aunque el VIH se ha aislado en diferentes fluidos orgánicos, como la saliva o las secreciones bronquiales, los datos epidemiológicos limitan la transmisión efectiva sólo a través de la sangre y productos plasmáticos contaminados, del semen, de las secreciones vaginales y cervicales, y a través de la leche materna durante la lactancia. No se consideran vías efectivas de transmisión ni los insectos ni los contactos casuales (darse la mano, compartir cubiertos o vasos, etc.); son, por tanto, la transmisión parenteral, sexual y vertical las únicas formas de contagio aceptadas.

Transmisión parenteral

Los factores de coagulación utilizados en el tratamiento de la hemofilia constituyeron una importante fuente de transmisión hasta que se sistematizó la técnica de calentamiento en su proceso de elaboración. Asimismo, las transfusiones sanguíneas –hasta que en 1985 se comercializaron las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH– han constituido también una importante fuente de contagio en todo el mundo, y aún lo son en algunos países en vías de desarrollo donde no es posible seleccionar sistemáticamente las donaciones.

La transmisión del VIH mediante el uso compartido de material de inyección entre usuarios de droga por vía parenteral (UDVP) ha sido, hasta muy recientemente, la forma de contagio más frecuente en España. A parte del propio hecho de compartir las agujas y jeringuillas para la inyección u otras formas indirectas de compartir material, el tiempo de drogadicción y la frecuencia de las inyecciones son los principales factores asociados al riesgo de contagio en esta población. La prevención de la transmisión del VIH, en este caso, se basa en las intervenciones de reducción de daños, que incluyen tanto el consejo individual para facilitar la adquisición de conductas de menor riesgo –vía de uso de la droga, técnicas de inyección, formas de desinfección del material, etc.– como la promoción de programas sustitutivos –mantenimiento con metadona–, y de intercambio de agujas y jeringas.

Transmisión sexual

En lo concerniente a las relaciones entre hombres homosexuales, se acepta que el coito anal receptivo sin protección es el factor de riesgo más importante. La transmisión heterosexual del VIH se produce tanto de hombre a mujer como al revés, a través del semen y de las secreciones vaginales o sangre menstrual. Si bien la transmisión de hombre a mujer es más efectiva (estimada en ocho veces superior), el tipo de conducta sexual y la presencia de determinados cofactores determinan en gran medida el riesgo de transmisión. Tanto en las relaciones heterosexuales como en las homosexuales, un estado clínico avanzado del caso índice o la presencia de enfermedades de transmisión sexual aumentan considerablemente el riesgo de infección.

La prevención primaria de la transmisión sexual del VIH se basa en la adopción de conductas de reducción de riesgos, llamadas de «sexo más seguro», encaminadas a promover prácticas sexuales sin penetración y al uso sistemático del preservativo como método de barrera efectivo para el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Finalmente, el diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS constituye también una importante medida de prevención primaria del VIH.

La detección precoz de la infección por el VIH puede considerarse una medida de prevención secundaria del sida, porque permite la instauración temprana de las correspondientes reglas terapéuticas. De la misma forma, puede contribuir a evitar nuevas infecciones a terceras personas, en la medida en que los afectados adoptan los medios de precaución necesarios lo más pronto posible. Por ello es muy importante la normalización social de la «prueba del sida», para aumentar la demanda y el acceso a estas pruebas diagnósticas.

Transmisión vertical

La transmisión del VIH de una madre infectada a su hijo (transmisión vertical o perinatal) puede ocurrir durante el embarazo (transplacentaria), en el momento del parto o durante el período de lactancia a través de la leche materna. La prevención de la transmisión vertical se basa en la prevención primaria del VIH en las mujeres jóvenes. La identificación sistemática de posibles conductas de riesgo y la oferta de la prueba de detección de anticuerpos a todas las mujeres que quieren quedarse o están embarazadas permiten detectar e intervenir de manera precoz sobre la infección por el VIH, mediante el tratamiento antirretroviral a la madre y al bebé durante una semana después del nacimiento. Esta intervención reduce la tasa de transmisión vertical del 21% a menos del 1,8%. En países con acceso a la lactancia artificial se debe evitar la lactancia materna, como forma de prevención de la transmisión posparto del VIH.

■ Situación actual epidemiológica descriptiva del VIH y del sida

El programa del sida de las Naciones Unidas (UNAIDS) estimó que en el mes de diciembre del año 2004 el número total de personas en el mundo que vivían con el VIH/sida era de 39,4 millones y destacaba que 25,4 millones (64,5%) se encontraban en el África subsahariana. Del total de infectados, 2,2 millones son niños y 17,6 mujeres. El impacto internacional de esta epidemia queda demostrado en que en el año 2004 se han producido 3,1 millones de muertes directamente atribuíbles a esta infección; 510.000 de estas defunciones han ocurrido en menores de quince años. Durante este mismo año se ha estimado que se han infectado 4,9 millones de personas, de las que un 13% tienen menos de quince años.

La distribución geográfica y la distribución porcentual de las vías de transmisión se han modificado considerablemente en los veinte años que han transcurrido desde el principio de la epidemia; a pesar de la tendencia a estabilizarse de determinadas zonas geográficas, hay que considerarla como una importante enfermedad emergente en muchas regiones, especialmente en los países de la ex Unión Soviética (Ucrania y Federación de Rusia), China y países del sureste asiático, como la India, Vietnam, Indonesia y Nepal. A escala mundial, entre el 75 y el 80% de las infecciones se han producido por una relación sexual no protegida, en más del 75% una relación heterosexual. Entre los niños, más del 90% de las infecciones son atribuíbles al contagio vertical (tabla 1).

Tabla 1: Estadísticas y características regionales del VIH y del sida, a finales del año 2004.

* La proporción de adultos (15 a 49 años de edad) que viven con el VIH en 2004, a partir de las cifras de población del año 2004. Los márgenes de variación de las estimaciones presentadas en este cuadro marcan los límites dentro de los cuales se encuentran las cifras reales y se basan en la mejor información disponible.

En Europa, hasta el mes de diciembre del año 2003, se habían declarado 280.664 casos de sida. En España el año 2003 se alcanzó una tasa de incidencia de 3,3 casos por 100.000 habitantes, el tercer lugar después de Portugal y Ucrania, con 8,1 y 3,7 casos por 100.000 habitantes respectivamente. En conjunto, los principales grupos de transmisión son los usuarios de drogas inyectables (38%), los contactos homosexuales (29,8%), y los contactos heterosexuales (19,1%). Estos parámetros no se distribuyen homogéneamente en el continente, de manera que, mientras que en el norte de Europa los contactos homosexuales son la principal vía de contagio, en los países del sur el uso de drogas inyectables es la vía de transmisión más importante. En cualquier caso, si se analizan los datos disponibles sobre nuevos diagnósticos de infección y no de sida, de los 73.974 casos declarados durante el año 2003, el 29% corresponden a personas infectadas a través del uso de drogas por vía parenteral (UDVP), el 22,2% a través de relaciones heterosexuales y el 6,2% por relaciones homosexuales entre hombres (figura 2).



Figura 2. Casos de sida diagnosticados en el año 2002 por millón de habitantes en Europa.
© Mètode. Actualizado a 30 de Junio de 2003.

Este cambio hacia la transmisión heterosexual es más aparente en los países como España, donde ha predominado la vía de transmisión parenteral. La alta prevalencia conseguida por este colectivo, así como el patrón de contactos sexuales, explican que en estos momentos el mayor porcentaje de nuevos diagnósticos del VIH, en las comunidades autónomas donde se conoce esta información, sea de infecciones adquiridas heterosexualmente. En Cataluña entre los años 2001 y 2003 este grupo representaba el 46,8% y el 76,6%, para el conjunto de casos y para las mujeres respectivamente.

■ Perspectivas de futuro

El descenso experimentado en las tasas de mortalidad globales de la mayoría de países industrializados durante la primera mitad del siglo XX, atribuido a la mejora en la prevención y al tratamiento de las enfermedades infecciosas con antibióticos, generó una falsa sensación de seguridad y las sociedades occidentales comenzaron a dar menos importancia a las enfermedades infecciosas. El sida y otras epidemias recientes, como el SARS (síndrome respiratorio agudo grave) o la gripe aviaria, se han encargado de dejar claro que los microorganismos y virus continúan siendo una de las principales amenazas para el hombre.

Hace 25 años, pocos científicos habrían predicho el curso que ha acabado siguiendo la epidemia del VIH, pero hoy, a principios del siglo XXI, no hay ningún país sin casos de la infección y por tanto hablamos ya de una pandemia cuyos efectos ponen en peligro el desarrollo y el equilibrio socioeconómico de muchas regiones del mundo. En nuestro contexto, durante la primera parte de los noventa fue la primera causa de muerte entre la población joven, pero la introducción el año 1996 de las terapias antirretrovirales combinadas de alta intensidad ha hecho cambiar radicalmente el escenario y ahora se puede considerar en muchos casos como una enfermedad crónica.

En cualquier caso, aunque el VIH es uno de los virus sobre los que hemos adquirido más conocimiento en un período tan corto de tiempo, quedan respuestas sin contestar sobre su patogenia y, ahora mismo, continúa siendo una infección con una alta tasa de letalidad, para la que no disponemos de tratamientos curativos ni de vacunas preventivas eficaces.

Además, la pandemia del VIH no es estable y, por ejemplo en nuestro país, ya se ha producido un importante aumento de la transmisión heterosexual y de las coinfecciones con otras infecciones de transmisión sexual, como la sífilis o la gonococia. Ambas cosas, más el relajamiento que ha habido entre los jóvenes españoles en las medidas de prevención sexual, dibujan un escenario en el que el aumento de la incidencia del VIH en jóvenes, personas venidas de fuera y de otras poblaciones vulnerables es más plausible que nunca.

El VIH continúa siendo un ejemplo paradigmático de la interrelación entre aspectos sociales, económicos, políticos y morales con la salud. El hecho de que afecte tanto a los países en vías de desarrollo como a las economías de mercado estabilizadas, así como a todas las clases sociales y, sobre todo, que se trasmita por conductas susceptibles de ser juzgadas moralmente, son sus aspectos clave, que, especialmente en ausencia de una vacuna preventiva eficaz y barata, deben ser prioritarios en las políticas de prevención del VIH.

En una época de máxima globalización, y por tanto de movilidad, la respuesta a esta pandemia tiene que ser también global y coordinada. Como tantos otros problemas de salud, la epidemia del sida confirma la creciente diferencia entre el norte y el sur, entre los ­países ricos o los eufemísticamente denominados «en vías de desarrollo». Mientras que en un lugar se gastan millones de dólares en los tratamientos y su promoción, en la otra parte la mayoría de la población no tiene acceso no sólo a los tratamientos, sino ni tan sólo a la información y al material de prevención. Queda claro que los tratamientos por sí solos no pararán la pandemia. También hay que priorizar al mismo tiempo aquellas intervenciones preventivas que han demostrado su efectividad científica. Eso es cierto también en los países occidentales, donde los recursos adscritos a la prevención son absolutamente desproporcionados con la magnitud del problema y los que se destinan a los tratamientos antirretrovirales. La prevención, incluyendo el diagnóstico precoz y el tratamiento, deben ir de la mano y aceptar que ésta ni es fácil, ni es barata. En cualquier caso, en los países con pocos recursos, eso tampoco será suficiente. Hay que revisar profundamente el modelo de desarrollo global para establecer un compromiso real para mejorar la equidad. Sin mejorar el nivel de educación, el acceso a los sistemas sociales y sanitarios, la participación, la paz y los derechos humanos, los millones de dólares que se están movilizando alrededor del sida no servirán de nada a medio plazo.

Tabla 2.

La tabla 2 muestra las intervenciones preventivas de cuya efectividad hay evidencia, así como de posibles nuevas intervenciones que en el futuro podrían existir. Se ha calculado que aplicando solamente las primeras en los próximos diez años, ya se evitarían 29 millones de nuevas infecciones (figura 3). El coste global de esta actuación serían los 10.000 millones de dólares que el «Fondo global de lucha contra el sida», la malaria y la tuberculosis pretende recoger en el eje de las Naciones Unidas. En el año 2005 no se ha llegado ni tan sólo a la mitad de esta cifra y mientras países ricos como los Estados Unidos priman los acuerdos bilaterales, los niveles de desigualdad entre regiones no han parado de crecer.


Figura 3. Proyecciones del número de infecciones nuevas, con y sin una respuesta global proporcionada.
Fuente: J. Stover et. al., The Lancet, Vol. 360. July, 6, 2002

A pesar de que la investigación básica, clínica y aplicada se tiene que seguir priorizando con el conocimiento actual, está claro que los principales problemas para reducir el impacto de esta pandemia ahora son más políticos que científicos.

Bibliografía
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Jordi Casabona i Barbarà. Director Científico del Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la sida de Catalunya (CEESCAT). Presidente de la Fundació sida Barcelona 2002. Profesor asociaso de Medicina Preventiva i Salut Pública. Universitat Autònoma de Barcelona.
© Mètode 45, Primavera (Mayo) 2005.

Figura 1. Caricatura sobre el origen del VIH, publicada en Pravda. (Reproducida en Time, 17 de noviembre de 1986.)

«La prevención primaria de la transmisión sexual del VIH se basa en la adopción de conductas de reducción de riesgos, llamadas de “sexo más seguro” encaminadas a promover el uso sistemático del preservativo como método de barrera efectivo para el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual»

No se consideran vías efectivas de transmisión ni los insectos ni los contactos casuales (darse las manos, compartir cubiertos, etc.), por tanto, la transmisión parenteral, la sexual y la vertical son las únicas formas de contagio aceptadas. Fotografías de prácticas de riesgo relacionadas con la vía de transmisión parenteral.
Fotos: M. Lorenzo

«El descenso experimentado en las tasas de mortalidad globales ha generado una falsa sensación de seguridad y las sociedades occidentales comenzaron a dar menos imporTancia a las enfermedades infecciosas»